高血压真“难治”吗？诊疗要点解析

一、难治性高血压的诊断要点

临床医生需要通过详细的病史采集、系统的体格检查、实验室检查及有针对性的特殊筛选检查，总体评估难治性高血压，从而对患者的血压进行整体的评估，包括其血压控制不良的病因、靶器官损伤情况及相关的心血管风险。

1、详细的病史采集

(1)与高血压相关的病史：患者的个人史、家族史、服药情况及其他病史等。

(2)血压情况：高血压发病情况，包括发病时间、血压的最高值和最低值及平时的血压水平，疾病发作时伴随症状、有无季节和昼夜变化特点；患者对降压药物反应性和疗效等。

(3)靶器官的损害：患者在血压升高的状态下，是否引起了心脏、大脑、肾脏、眼睛及重要血管等靶器官的损伤，是否已经有了相应的症状。

2、系统的体格检查

(1)患者血压的评估：我国高血压防治指南推荐使用水银柱血压计袖带听诊来测量血压，它是目前测量血压的“金标准”。难治性高血压患者尽可能平卧位测量四肢血压，必要时同一肢体反复测量卧位、坐位及站立位的血压，并且需要在不同时间点进行测量。

(2)靶器官损害的特征：涉及的靶器官主要包括心脏、大脑、肾脏及视网膜，这些靶器官的损伤引起的相关体征。

3、完备的实验室检查

评价难治性高血压患者的一种重要环节就是实验室检查。所有患者需要常规检查血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血糖血脂指标、心电图及胸部X线片。如果有必要，还需要完成24h动图血压监测、超声心动图、腹部超声及眼底检查等相关检查。
对于一些特殊性高血压患者，还需要完成甲状腺功能、血尿儿茶酚胺或其代谢产物、肾血管超声或造影及主动脉造影等影像学或有创性检查。

临床医生要综合评价高血压患者的各项检查，为明确难治性高血压病因搜集尽量多的证据。在患者具有良好的依从性的基础上，临床医生结合其病史、体检及相关的实验室检查进行综合判断，才能有助于难治性高血压的诊断，进而指导患者的治疗及改善患者的预后。

二、难治性高血压的处理要点

尽量将血压控制到目标水平，最大限度降低心血管事件的发生和死亡风险是难治性高血压治疗目标。为了达到这个目标，就要求在提高高血压患者依从性的基础上，改善生活方式，制定合理的降压方案，根据患者的具体病情采取有效的靶器官保护措施。

1、病因治疗

无论是原发性血压还是继发性高血压，解除病因是治疗的基础，尤其是继发性高血压患者，在病因解除之后大部分患者的血压恢复正常。例如，醛固酮增多症可以行手术治疗或是选择醛固酮拮抗剂和长效钙离子拮抗剂进行相关的治疗，而嗜铬细胞瘤可以手术治疗或是选择d受体阻滞剂降压治疗等。

2、  生活方式干预

改善生活方式可以有效控制血压水平。研究发现，限制盐的摄入量可以降低血压水平，例如，高血压患者的24h尿钠排泄低于100mmol/L以下时，能使血压下降2-8mmHg。生活方式的改善也有助于降压药物治疗效果的提升。因此，临床医生要教育高血压患者戒烟限酒，调整饮食结构，减少脂肪类摄人，适量补充富含钙和钾盐的蔬菜。规律适量的有氧运动。情绪稳定，生活规律，保持良好的工作和生活环境。

3、制定合理的降压方案

部分高血压患者降压效果不明显，有可能存在降压方案不合理的情况，主要表现在药物联合数量不够或药物的剂量不足。哪些药物是首选的降压药物呢，这些药物具备以下几个方面的特点：

(1)作为单一降压治疗药物，降压反应有效性高；

(2)长效制剂，每日服用一次，调整剂量次数少；

(3)副作用小，尤其是当小剂量服用时，几乎没有副作用；

(4)对血糖血脂和肾功能影响小，长期服用能够降低血管风险；

目前临床上用于高血压治疗的药物种类繁多，如何才能有效联合降压呢？联合降压的原则有以下几个方面：

(1)尽可能使用最低剂量，特别当利尿剂是其中一个组成时；

(2)选用能增大降压效应的药物；

(3)选用能相互减少副作用反应的降压药联合；

(4)选择能够起协同作用的降压药联合。

联合用药首先要考虑药物的作用机理、副作用和患者血压情况和其他伴随疾病。难治性高血压较好的联合是在利尿剂基础上，加用转换酶抑制剂或B受体阻滞剂及钙离子拮抗剂。

对于联用多类降压药和增加剂量血压仍然控制不理想的患者，目前证据较多的方案是在原来降压的基础上加用醛固酮拮抗剂，研究表明，醛固酮拮抗剂对于难治性高血压患者的良好的降压效果和临床获益可能不仅仅为其扮演利尿剂身份，更重要的是对于肾素血管紧张索醛固酮系统的抑制和其他潜在保护机制，如内皮功能保护，降低血管对儿茶酚胺的敏感性，下调血管紧张素Ⅱ受体及调节血压调定点等生物治疗功能。

4、根据患者的血压情况，制定个体化治疗方案

大部分高血压患者的血压难以控制，往往其对降压药物存在抵抗性，并且由于患者通常伴发其他疾病，存在比较高的心血管风险。因此，在难治性高血压的治疗中，要定期监测血压水平，密切关注靶器官的保护，观察药物发副作用，及时调整用药方案。

5、重视健康教育和提高患者的依从性

治疗难治性高血压的关键就是提高患者长期治疗的依从性和持续性。所有的医务工作者都应该积极参与高血压患者的健康教育相关活动，提高大家对高血压及长期心脑血管风险的认识。临床医生应该积极与患者的沟通，建立随访机制，监督患者长期治疗，坚持服用降压药物，尽量使用长效和复方制剂，简化治疗方案。

总之，难治性高血压在临床上属于比较常见的疾病，如果患者的血压控制不佳，应该综合考虑各项相关因素进行排查。在各种努力都没有产生效果之后，建议基层医生将这类患者转至高血压专科进行病因诊断和治疗，或许能够大大提高患者的临床获益。

来源：何艳琴 ， 医格心领域