综合治疗瘢痕疙瘩效果的因素分析
2021年03月09日 8443人阅读 返回文章列表
郑州大学第一附属医院整形烧伤科 郑州450052 崔正军
四川大学华西医院整形烧伤科 成都 610041 岑 瑛
[摘 要] 目的 探讨手术切除、术后ß射线放疗和局部贴敷硅凝胶膜综合治疗瘢痕疙瘩的疗效。 方法 1996年~2002年,对598例瘢痕疙瘩患者采用了综合治疗。其中男243例,女355例。年龄15~55岁,平均28.6岁。病程6个月~6年。瘢痕疙瘩范围1.5cm×1.0cm~15cm×8.0cm。 手术切除瘢痕疙瘩后采用直接缝合或植皮术,分为直接缝合组(574例)和植皮组(19例)。直接缝合组于术后24~48小时开始行β射线照射切口部位。其中5次放疗组总剂量为12~15 Gy/5次/1周;10次放疗组总剂量为15~24 Gy/10次/2周。植皮组在拆线后接受放疗,并采用10次放疗组的方法。其中325例患者局部加用硅凝胶膜3~6个月。 结果 随访12~18个月,①5次放疗组196例,总有效率为91.3%,10次放疗组383例,总有效率为95.9%,两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)。②植皮组19例中有6例无效。③采用硅凝胶膜有效者185例,但对总有效率无明显影响,能改善局部的质地和色泽。 结论 综合治疗瘢痕疙瘩术中若能直接缝合创面,则不用植皮术;10次放疗优于5次放疗;若经济条件允许,应尽量局部加用硅凝胶膜。郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军
综合治疗瘢痕疙瘩效果的因素分析
郑州大学第一附属医院烧伤整形科 郑州450052崔正军
四川大学华西医院整形烧伤科 成都 610041 岑 瑛
瘢痕疙瘩的治疗非常棘手。既往的单一治疗方法,疗效差、复发率高。1996~2002年,我们采用综合方法治疗瘢痕疙瘩,效果明显,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
对符合以下标准的病例纳入统计分析,①术前临床和术后病理均诊断瘢痕疙瘩;②综合治疗结束后12~18个月中有完整随访资料者,共598例,男243 例,女355 例。年龄15~55岁,平均28.6 岁。病程6个月~16年。病因包括烧伤、手术、挫伤、注射和纹身等。瘢痕部位:胸背部278处,面颈部151处,腹部43处,四肢126处。瘢痕疙瘩范围1.5cm×1.0cm~15cm×8.0cm。
瘢痕疙瘩的一个重要诊断标准就是瘢痕超过原创口范围。对于临床表现界于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩之间,如瘢痕仅位于原伤口的边缘但未超出该边缘,又有痛痒轻、质坚硬的表现,则先诊断为瘢痕疙瘩,并按瘢痕疙瘩进行治疗。术后送病理证实。如为增生性瘢痕,则停止放疗。
1.2 治疗
1.2.1 手术治疗 切除全部瘢痕疙瘩后减张缝合为直接缝合组,共579例,面积较大者尽量将创缘两侧游离后缝合。瘢痕疙瘩巨大者切除后植皮为植皮组,共19例。术中注意无菌操作和严密止血。
1.2.2 放射治疗 瘢痕疙瘩切除术后24~48小时即开始放疗;植皮病例则待皮片成活后开始放疗。采用β射线,表面覆盖0.5~1.0 cm的组织等效物,以调整照射的深度,保证皮肤表面的有效剂量。一般以手术切口外扩1 cm为照射范围。
对直接缝合组接受放疗者又随机分为两组。①5次放疗组:总剂量12~15 Gy/5次/1周,共196例;②10次放疗组:总剂量15~24 Gy/10次/2周,共383例。对儿童皮肤、浅色皮肤及暴露部位皮肤适当减少放疗剂量,否则可出现色素沉着。对植皮组放疗采用10次放疗组的方法,单独统计其疗效。
1.2.3 硅凝胶膜的使用 直接缝合组放疗结束后,195例患者同意继续贴敷硅凝胶膜(上海东月公司)。因担心硅凝胶膜对皮片的影响,植皮组均未用硅凝胶膜。5次放疗组拆线后3天开始使用,共66例。10次放疗组待照射结束后开始使用,共129例。按照说明书,开始使用的1周内每天贴4~8小时,以后每天可逐渐增加直至24小时贴敷。每个疗程为3个月,瘢痕软化不明显者需持续贴敷达6个月,直至瘢痕或切口缘充血明显减退和痛痒明显减轻为止。
1.2.4 归纳1.2.2和1.2.3,为综合评价疗效,将所有病例分为以下两大组:5次放疗组和10次放疗组。每组内又分为单纯放疗组和加用硅凝胶膜组。
1.2.5 疗效评价:参照Darzi等[1]的瘢痕疙瘩的疗效判断标准。显效:治疗1年后,瘢痕平,不高于皮肤;有效:瘢痕扁平,稍高出于皮肤,厚度<2>2 mm,呈进行性生长。
1.2.5 统计学处理
所有数据通过SPSS软件包12.0版进行统计学处理,组间比较采用u检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组治疗效果的总有效率 总有效率=显效率+有效率。10次放疗组的总有效率显著高于5次放疗组(表1)。5次放疗+硅凝胶膜组的总有效率与5次单纯放疗组之间差异无显著性意义(表2)。10次放疗+硅凝胶膜组的总有效率与10次单纯放疗组之间差异也无显著性意义(表3)。
表1 579例瘢痕疙瘩放疗效果的比较
Tab. 1 Comparison of therapeutic effect between two radiotherapy groups (n=579)
治疗方法 例数 显效 有效 无效 总有效率
5次放疗组 196 87 92 17 91.3%
10次放疗组 383 221 146 16 95.8%*
*与5次放疗组比较 P值<0.01
*Compared with Group 5 fractions, P <0.01
表2 5次放疗组瘢痕疙瘩综合治疗效果的比较
Tab. 2 Comparison of therapeutic effect between two groups in Group 5 fraction
治疗方法 例数 显效 有效 无效 总有效率
5次单纯放疗组 130 53 65 12 90.8%
5次放疗+硅凝胶膜组 66 34 27 5 92.4%*
*与5次单纯放疗组比较P值>0.05
*Compared with Group 5 fraction, P >0.05
表3 10次放疗组瘢痕疙瘩综合治疗效果的比较
Tab. 3 Comparison of therapeutic effect between two groups in Group 10 fraction
治疗方法 例数 显效 有效 无效 总有效率
10 10次单纯放疗组 254 144 99 11 95.7%
10次放疗+硅凝胶膜组 129 77 47 5 96.1%*
*与10次单纯放疗组比较 P值>0.05
*Compared with Group 10 fraction, P >0.05
虽然使用硅凝胶膜并没有提高总有效率,但临床观察到,使用硅凝胶膜后,切口瘢痕质地较软,色素沉着轻。在使用硅凝胶膜的过程中, 部分患者主诉皮肤有瘙痒现象,经局部清洁后可获缓解,未见有红斑、丘疹等皮肤不良反应。
2.2 植皮组疗效 19例中显效6例,有效7例,无效6例。因例数较少,未做统计学处理。
2.3 放疗副作用
5次放疗组中部分患者出现较明显的副作用,如组织水肿,切口裂开、放射性皮炎和局部色素沉着。切口裂开者可用蝶形胶布拉拢伤口,其它的副作用不用特殊处理,可待其自然消失。副作用的出现会延长瘢痕的软化时间。10次放疗组中未见明显的副作用。
3 讨论
3.1 瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的诊断
两者均是临床常见的病理性瘢痕,有许多相似之处,有时难于区分,以至于有些疗效较好的报道实际上针对的并不是瘢痕疙瘩,而是增生性瘢痕。我们参照Darzi等[1]的标准诊断瘢痕疙瘩:①瘢痕超出原有基底并逐渐向周围正常皮肤浸润扩大,不断增生;②9个月后仍无自行消退迹象;③术后复发。根据临床表现和术后病理结果仍不能确诊,我们倾向于按瘢痕疙瘩来进行术后治疗,以免耽误放疗时机。
3.2 综合治疗的意义
3.2.1 手术治疗 瘢痕疙瘩切除术应选择在稳定期,病灶与周围正常组织的界限已确定。切除范围必须以术后切口无张力为原则。我们观察到术后切口发生的瘢痕多起源于缝线压迫处和针眼孔,局麻时应直接从瘢痕上或边缘处进针,并将该处皮肤随病灶一起切除,电凝止血,用细线间断全层缝合皮肤。若创面较大,尽量采用减张后缝合。
3.2.2 放射治疗 ①放射源及机制:目前常用的放射线有X线、电子线、同位素Sr90和P32的贴敷放疗。β射线是由直线加速器产生的高速电子束,它也可由Sr90和P32在衰变过程中发射电子而产生。但前者经过高压电的作用,穿透深度比放射性核素敷贴器深[2]。在电子束的照射视野上覆盖0.5~1 cm的组织等效物,提高了皮肤表面的剂量。β射线不像X线一样逐渐衰减,而是产生一个从皮肤表面开始的高剂量平顶区,然后能量锐减至零,故我们认为,对于仅侵犯皮肤的瘢痕疙瘩来说,应用β射线是最佳选择。②放疗剂量和分割次数:10次放疗组总剂量为15~24 Gy,术后24~48小时组织对放疗最为敏感,故具有疗效高、复发率低和皮肤放射反应小的优点。但有治疗时间长、患者不易坚持的缺点。尤其外地的患者往返不方便。若采用5次放疗,总剂量为12~15 Gy,虽能有效治疗,但过高的分次剂量可能会引起皮肤损伤和过度抑制胶原纤维的形成,导致伤口裂开;又因总剂量不高,术后易复发。③放疗时机:对瘢痕疙瘩术后开始放疗的最佳时机文献报道不一致。瘢痕在创伤愈合过程中,胶原的形成和降解平衡受到干扰和破坏,引起胶原纤维堆积,形成大量胶原纤维团,使胶原的合成代谢大于分解代谢。该过程在术后24小时内开始并长出幼稚母细胞,对放射线敏感。此时开始放疗,能有效地抑制纤维母细胞的增殖以及切口处毛细血管芽的增生,使胶原纤维代谢达到一定相对平衡,同时还有一定的止血和抗感染作用,故我们选择术后1~2天开始放疗。19例因植皮而延期放疗的患者中有6例无效,与失去放疗最佳治疗时机有关。接受放疗后拆线时间应推迟2~3天。近几年国内外采用术后及时放疗的方法治疗瘢痕疙瘩,取得了良好效果。彭开桂等[3]报道了术后24小时内接受放疗20-26Gy/2-3周,复发率仅为2%。④放疗的副作用及其预防:放疗时间的长短、剂量大小、照射强度和治疗部位对副作用的产生均有影响。常见的副作用有皮肤红斑、干性脱屑、湿性脱皮、皮肤萎缩和溃疡、毛细血管扩张和切口延迟愈合等,因此,应严格掌握放疗剂量及强度,避免照射眼、胸腺和性腺等重要器官。我们认为采用10次放疗,总剂量控制在15~24 Gy是合适的。⑤复发率:5次放疗和10次放疗均有复发,但后者少于前者。复发病例中有一些患者与手术感染和切口愈合不良有关。我们认为,要改进手术技巧以提高首次治愈率,另外要向患者讲明及时放疗的重要性,且最好分为10次。
3.2.3 硅凝胶膜的治疗
樊东力等[4]发现,用硅凝胶膜组的瘢痕明显少于对照组,瘢痕组织内Ⅰ、Ⅲ型前胶原含量和透明质酸增加,成纤维细胞分泌胶原的功能受抑制,胶原沉积量减少,防治瘢痕效果明显。关于硅凝胶膜治疗瘢痕的机制,多数学者倾向于"水合作用"学说。硅胶膜使水分蒸发减少,皮肤内水分转移到角质层,使间质内水溶性蛋白及许多低分子水溶性混合物向表面扩散,间质水溶性物质减少,流体力学压力下降,瘢痕组织因而软化[5]。我们体会到,使用硅凝胶膜时只有坚持两个原则(每天坚持24h贴敷,坚持使用至少三个月),才能取得较好的疗效。另外,硅凝胶膜在整个综合治疗过程中起的仅是辅助作用,使切口瘢痕软化和色素沉着减轻,手术和放疗的作用更重要。
3.3 综合治疗瘢痕疙瘩应注意的事项 ①手术切除后减张缝合,尽量不植皮;②早期放疗,最好采用10次放疗方法;③拆线后若患者经济条件许可,建议使用硅凝胶膜。
由于我们采用的是综合治疗方法,疗效优于单一疗法,值得推广。但尚难准确判断每种疗法产生的独立效果。另外,还需加强随访,以了解长期的疗效及副作用。
4 参考文献
1 Darzi MA,Chowchi NA,Kaul ST,et al.Evalution of various methods of treating keloids and hypertrophic scar: a 10-year follow-up study.Br J Plast Surg,1992;45(5):374
2 鲍卫汉 主编.实用瘢痕学.北京:人民卫生出版社,2000:295~296
3 彭开桂,李光早.术后及时放疗在治疗瘢痕疙瘩中的临床价值.肿瘤防治研究,1996;23(2):176
4 樊东力,李荟元,肖光夏. 硅凝胶膜对增生性瘢痕的影响.中华医学美学美容杂志,2002;8(6):305
5 李 凯,岑 瑛.手术结合早期放疗治疗瘢痕疙瘩.华西医学,2002;17(1):136